1.事故直接原因是：大连中石油国际储运有限公司同意、中油燃料油股份有限公司委托上海祥诚公司使用天津辉盛达公司生产的含有强氧化剂过氧化氢的“脱硫氧化剂”，违规在原油管道上加注，并在原油停止作业情况下继续加注，造成“脱硫氧化剂”在输油管道富集，发生强氧化反应，导致输油管道发生爆炸，引起火灾和原油泄漏。
2.事故间接原因：上海祥诚公司违规承揽加剂业务；天津辉盛达公司违法生产“脱硫氧化剂”，并隐瞒其危险特性；中国石油国际事业有限公司及其下属公司安全管理制度不健全，未认真执行承包商施工作业安全审核制度；中国石油天然气集团公司和中国石油天然气股份有限公司对下属企业安全生产监督检查不到位；大连安监局对大连中石油国际储运有限公司安全生产监督管理检查不到位。
3.主要教训：①在油库内违规加注“脱硫氧化剂”；②危险化学品管理不严；③防火堤外没有防止流淌火的技术措施；④灭火应急救援力量不足。
五、事故责任及处理情况
国务院同意事故调查组提出的对“7.16”事故有关责任单位和责任人处理意见。依法追究14名责任人刑事责任，给予29名责任人相应党纪、政纪处分。依据有关法律规定，对大连中石油国际储运有限公司、天津辉盛达公司、上海祥诚公司等相关责任单位分被处以规定上限的行政处罚；依法吊销天津辉盛达公司危险化学品生产企业安全生产许可证，该公司主要负责人张海军除建议依法追究刑事责任外，终身不得担任危险化学品生产经营单位主要负责人，上海祥诚公司不得从事除商检外涉及危险化学品作业的有关业务。
3.3.1.2 中石油长沙岳麓大道加油站“6˙16”火灾事件（正面案例）
一、起火简要经过及应急处置过程
2018年6月16日11时,一辆红色雪铁龙，车牌号为湘AA7H19轿车，在岳麓大道加油站5号机位加完92号汽油后，车辆突发故障，无法刹车，直接冲到4号机位处，引发油机着火。当时恰逢端午小长假，加油站现场30余辆车，包括加油站员工在内，100余人面临着生死考验。
11:00:23，员工汪伏波迅速跑到事发加油机旁，关闭加油机紧急停止开关，随后拿起8公斤灭火器进行灭火扑救。另外两名当班员工王凌、朱家龙一个疏散人群，一个协助灭火。
11:00:24，值班副经理张操从便利店跑到现场，指挥救火现场，并采用35kg推车式干粉灭火器奋力抢险。
11:00:29，核算员满芊宏观察火势后，立即跑到配电间切断加油站总电源。
11:00:34，便利店主管郑少华此时已疏散完店内11名顾客，并拨打119电话报警。
11:01:00，用掉2台35公斤和一台8公斤的干粉灭火器协同灭火后，明火被成功扑灭，加油站封闭出入口。
7秒关闸，11秒疏散，38秒灭火。危急关头,加油站当班7名员工沉着冷静、果断处置,迅速组织人员疏散、车辆撤离,并在38秒内将大火扑灭,圆满完成应急处置任务,保障了人民群众生命财产安全。此次应急处置,加油站现场安全负责人临危不惧、冲锋在前,其他人员按照应急预案各司其职、快速反应、熟练操作,展现出了危急时刻挺身而出的大无畏精神、协同作战的团队作风以及训练有素的快速反应处置能力。
二、事故应急表彰
长沙市人民政府、湖南省安全生产委员会办公室以及中石油湖南销售分公司，对中石油长沙市岳麓大道加油站张操、汪伏波、王凌、刘振正、朱家龙、满芊宏、郑少华7名工作人员进行奖励，奖励金额共计80万元。
三、事故启示
①企业应重视日常应急演练，加强员工安全知识培训，提高员工应急处置能力。只有日常认真对待应急演练，才能做到临危不乱、团结协作、快速反应。
② 面对突发事故，政府从传统的质询式监管向激励式监管转变，用更加包容和开放的心态看待安全生产，有利于促进政企关系和谐、创新安全工作新局面、繁荣安全产业经济发展。
③此次奖励对象全部是一线员工，不仅说明一线员工是应对事故风险最关键一环，也更加触动了一线员工的安全责任感和使命感。只有一线员工真正具备相应的安全意识和技能，才能有效防止事故发生。
3.3.2 储油罐区突发环境事件分析
油库储油罐区突发环境事件主要是储油罐中汽油/柴油发生泄漏，形成挥发物污染大气环境，或遇火源发生火灾或者爆炸事故，诱发环境风险事件和/或次生环境风险事件。其中火灾爆炸事故为主要的环境风险。由于汽油、柴油均为易燃易爆物质，但是汽 油为低闪点极度易燃物质，故本预案储油罐区突发环境事件分析以汽油储罐为例进行分析。
3.3.2.1 汽油储罐燃爆事故分析
汽油泄漏后当汽油气体浓度达到 1.3%~6.0%时，遇到火源会发生燃爆事故。其相应 的事故树结构式如下：
T'=A1'+A2'
=（x1'+x2'+x3'+x4'+x5'+x6'）+（x7'x8'x9'x10'x11'x12'x13'x14'x15'x16'）
得到2组最小径集{x1'x2'x3'x4'x5'x6'} 和 {x7'x8'x9'x10'x11'x12'x13'x14'x15'x16'}，即 {x7'x8'x9'x10'x11'x12'x13'x14'x15'x16'}。
若要使汽油燃爆事故不发生，可以通过两个径集实现 ， 使{x1'x2'x3'x4'x5'x6'}和{x7'x8'x9'x10'x11'x12'x13'x14'x15'x16'}不发生， 则 燃爆事故可以避免。x1~x6 都是与泄漏有关的基本事件，而 x7~x16均是与火源有关的基本事件。即，或者消除全部泄漏，或者消除全部火源，，才可避免汽油燃爆事故。
基本事件的结构重要度分析：
I（1）=I（2）=…=I（6）=1/6
I（7）=I（8）=…=I（16）=1/10
显然: I（1）=I（2）=…=I（6）=1/6>I（7）=I（8）=…=I（16）=1/10。说明泄漏事件比火源事件重要， 所以应首先采取措施， 避免泄漏事件的发生，然后再避免火 源事件的产生。汽油储罐燃爆故障树见图 3-7-2
图 3.3-2汽油储罐燃爆故障树
由上述故障树分析可知，造成汽油储罐发生火灾爆炸的各种原因事件很多，而汽油的泄漏是事故存在火灾、爆炸和环境污染的最基本条件。不同事故其引发因素、伤害机 制、危害时间及空间尺度上有很大区别，并互相作用和影响。下面用事故树进一步分析 对汽油泄漏可能引发的事故类型，树状图见图 3.3-3：
图 3.3-3 事故类型树状图
3.3.2.2 风险事故发生的概率
根据上述对油库相关事故分析风险特征，本油库中贮存的汽油、柴油为易燃易爆品，同时还有一定的毒性，因而具有一定的事故风险，其中物料泄漏比较多见，但重大事故则少见；发生事故的原因，多由于违反操作规程、设备构件失灵、密封不合格
